DÖKÜM PROTEZ İŞ FORMU |
***Sayfayi yazdirmak icin explorer barindaki yazici ikonuna tiklamaniz yeterlidir. ***Lütfen bu formu yazdırın,ilgili yerleri doldurup işle beraber gönderin |
 KULEZ PROTEZ LABORATUVARIFevzi Çakmak-2 Sokak No:38/2 Kızılay-ANKARA Tel:312-231 87 35-36 www.kulezprotez.com.tr bilgi@kulezprotez.com.tr |
| Dt. | Hasta Adi: | Kulez No: | |
| Hastanin Yasi | <20 ... 20-30..... 30-40 ..... 40-50..... 50-60..... >60 | ||
| Cinsiyet | Erkek ....... Kadin | ||
  |
Notlar:
|
|
ANA BAGLAYICI |
Dizayni Laboratuvara birakiyorum Dizayni laboratuvara biraksaniz bile ana baglayici konusunda tercihinizi belirtiniz. |
|
ÜST ÇENE |
ALT ÇENE |
|
U Dizayn Palatal Bant O Dizayn Tamami Kapali Özel Dizayn |
Lingual Bar Lingual Plak Kontine Kroseli L.Bar Özel Dizayn |
|