İŞ GÖNDERME FORMU
***Sayfayi yazdirmak icin explorer barindaki yazici ikonuna tiklamaniz yeterlidir.
***Lütfen bu formu yazdırın,ilgili yerleri doldurup işle beraber gönderin

KULEZ PROTEZ LABORATUVARI
Fevzi Çakmak-2 Sokak No:38/2 Kızılay-ANKARA
Tel:312-231 87 35-36
www.kulezprotez.com.tr bilgi@kulezprotez.com.tr

Doktor:   Hasta Adı:  
Adres:
Yaşı:
...<20
20-30 30-40

40-50

50-60 ....>60
Tel:  
Cinsiyeti:
Erkek
Kadın
Cep Tel:   Gönderme Tarihi:  

İŞ PLANLAMASI
18 17 16 15 14 13 12 11
 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
 31 32 33 34 35 36 37 38

RENK:

İŞİN NİTELİĞİ ve İSTEKLERİNİZ:

 

 

 

 
METAL
Krom Nikel
Dental Altın
PORSELEN
Ceramco
Vita-Omega
Noritake
 
Döküm Prova Tarihi . Dentin Prova Tarihi .
Fonksiyonel Ölçü Tarihi . Mumlu Prova Tarihi .
Dişli ProvaTarihi . Teslim Tarihi .

ÜCRET:
 . TL . Euro