Bayramda Eskişehir’e gittik eşimle. Son iki günde ani bir kararla Denizli’ye geçmeye karar verdik. Böylece hem devamlı yeme içme baskısından kurtulacak hem de yıllardır merakla izlediğim Afrodisias antik kentini görme fırsatını bulacaktık.

İlk gün otele yerleşip biraz dinlenmeden sonra Pamukkale’ye gittik. Oldukça uzun bir zaman önce-15-20 yıl, belki daha da fazla-Pamukkale’ye gitmiştik. Ancak sanki ilk kez görmüş gibi olduk bu gidişimizde. Önemli değişiklikler gerçekleştirmiş yerel yönetim. Travertenlere uzun bir tırmanışla üstelik çıplak ayakla yürüyorsunuz. Çökelmiş, ipeksi bir yapı kazanmış bembeyaz yüzey, ılık akan su ile beraber insanı mutlu ediyor. Tepeye ulaştığınız zaman Hierapolis antik kenti sizi karşılıyor. Müze, tiyatro, hamam, nekropoller derken çok uzun bir zaman geçirdik ve çok yürüdük. Akşam olup otele döndüğümüzde ikimizde çok yorgun ama çok da mutluyduk.

Ertesi gün Aydın yolunun yaklaşık ortaları gibi kalan Afrodisyas antik kentini görmeye gittik. Prof.Dr.Kenan Erim New York Üniversitesi desteği ile 1960 yılında kazıyı başlatmış ve günümüzde kentin önemli bir bölümü ortaya çıkarılmış. Afrodisias çok önemli bir antik kent. Koç ailesi, Vural Gökçaylı, Cengiz Bektaş gibi ünlülerin sponsor oldukları bu proje Efes kadar önemli. Gördüğümüz antik kent ve buradan çıkarılıp müzede sergilenen heykeller bizi çok etkiledi. Kenan Erim 1990 Kasım ayında Tetrapilon tören kapısının rekonstrüksiyonunu yapıp, Turgut Özal ile tanıtımını yaptıktan kısa bir süre sonra ölünce bakanlar kurulu kararıyla 30 yılını verdiği antik kente defnedilmiş. Mezarı görkemli Tetrapilon tören kapısının bulunduğu bahçede yer alıyor. Şimdilerde Afrodisias’ı ziyaret eden  yerli ve yabancı ziyaretçiler, bu büyük arkeolog’un anısı önünde saygıyla eğiliyor.

İki günlük bu geziden o kadar keyif aldık ki anlatamam. Eğer bu antik alanları görmediyseniz veya bizim gibi çok zaman önce gördüyseniz  gitmenizi öneriyorum.

Hieropolis ve Afrodisias hakkında ayrıntılı bilgileri aşağıdaki sitelerden elde edebilirsiniz:

www.pamukkale.org.tr

www.afrodisias.org

DB Yükseltmek Sorun Yaratır mı? Sonuçları Neler Olabilir?

ODB yükseltilirse kas uzunlukları artacaktır, dolayısıyla kaslarda hiperaktiviteye yol açabilir. TME de strain oluşacaktır, disk ve eklem bağlarında dejeneratif değişiklere neden olabilir. Dişlerde periodontal yıkıma neden olabilir ve bunlara bağlı olarak ağrılara neden olabilir. Konuşma bozukluklarına neden olabilir.

Ancak kapanışın yükseltilmesi ve RP alanına tecavüz edilmesinin kasların aktivite artışına yol açacağı görüşü araştırmalarca desteklenmemiştir. Bu durum tersine, kasların ya aynı aktiviteyi göstermesine ya da aktivitelerinde azalmaya yol açmaktadır. Ancak bu sistemin zarar görmediği anlamına gelmez. Zira çiğneme kasları içine tuzlu su enjeksiyonu da benzer bir etki oluşturmaktadır. Mastikatör sistem ODB de minimal değişmelere uyum sağlayabilmektedir. Hayvanlarda yapılan çalışmalarda 1 mm lik ODB artışında derin ve süperfisiyal masseter kas liflerinde akut inflamatuvar değişiklik saptanmıştır. 2 mm yükseltilen grupta myofiber harabiyeti gözlenmiştir. Ancak bu değişimler yıkım şeklinde değil uyum sağlama yapısındadır. ODB artışı ile çiğneyici kaslarda EMG aktivitesinde düşüş gözlenmiştir. Bu tendonlardan iletilen inhibitör uyarılara bağlanmaktadır.

Bu tür çalışmalar ile sınırlı bir bilgi edinebilmekteyiz. Çünkü yapılan deneyler ya hayvan çalışmalarıdır ya da laboratuvar koşullarında yapılmaktadır. İnsanlarda etik nedenlerle çalışma yapılamamaktadır.

ODB Yükseltmek TME Sorunlarına Yol açar mı? TME ve periodontiumun sıvı içeriği mikro ve makro travmalarda yer değiştirerek başlangıç tepkisini oluşturur ve travma kalktığında geri dönerler. Travma devamlılık kazandığında kemik ve kıkırdakta  değişim başlamaktadır. ODB artışında TME de strain artışı 3 boyutlu modelleme tekniği ile gösterilmiştir. Çeşitli araştırmacılar yüksek veya alçak ODB ile TME ve çevre dokuların adaptif cevaplarını göstermiş olmalarına karşın normal aşınmanın (atrizyon) TMD ile ilişkisini gösterecek epidemiyolojik bir çalışma mevcut değildir.

Bloom ODB yükseltmesi sonrasinda oluşabilecek sıkıntıların kısa sürede ortadan kalktığını söylemektedir: Eklem veya kas ağrıları bir veya iki haftada

sona erer.Okluzyon stabilitesinde küçük çaplı relapslar olabilir, ancak bunlar klinik olarak farkedilir değildir. EMG aktivitesi 3 ayda normale dönmektedir.

Konuşma: Özellikle “S” sesinde sorunlar olabilir. Genellikle 1 ay içerisinde normale döner.

ODB KAYIPLARINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Okluzyon dikey boyutu kaybolmuş aşırı aşınma olgularında duruma göre aşağıdaki tedaviler tek tek veya bir arada kullanılabilir:

Minimal tedavi- Mine şekil bozukluklarının düzeltilmesi, okluzal düzlemi bozan kısımların şekillendirilmesi, prematur kontaktların kaldırılması, basit restoratif tedaviler, ionoforez uygulamaları, gece plağı kullandırma ve bilgilendirmeden oluşur.

Kompozit dolgu yöntemi-Anterior aşınma ve renklenmelerin tedavisi için kullanılabilir.

Ortodonti-Cerrahi Kombinasyonu-Aşırı aşınmış ve çalışma mesafesi olmayan olgularda restorasyonlar için daha iyi pozisyon sağlanabilir.

Sabit ve Hareketli Restorasyonlar-ODB yükselterek hem estetik hem de fonksiyon yeniden oluşturulabilir.

Tedavi olarak ne seçilirse seçilsin her zaman tedavi prensipleri dikkatle uygulanmalıdır:

Tedavi Prensipleri

1. Detaylı klinik inceleme ve hastanın hikayesine önem verilmeli, aşınma nedeni hakkında bir varsayım geliştirilmeli, altta yatan nedenler ortaya çıkarılarak tedavisi yoluna gidilmelidir.
2. ODB değişik yöntemler ile araştırılarak bir ortalamaya ulaşılmalıdır.
3. Olası ise ODB yükseltmesine gidilmeden tedavi seçenekleri araştırılmalıdır.
4. Tedaviler için her zaman sentrik  ilişki pozisyonu temel alınmalıdır. Olası horizontal hareketler için yer sağlamaya çalışılmalıdır.
5. Analiz ve tedavilerde kinematik face-bow ve an az yarı-ayarlanabilir artikulatörlerden yararlanılmalıdır.
6. Eğer yükseltme gerekli ise en az miktarda yapılmalı, molarlar bölgesinde 1 mm’yi geçmemeye özen gösterilmelidir.
7. Yükseltmeler geçici hareketli protezler, geçici sabit protezler veya benzeri apareyler ile kontrol edilmelidir.
8. Okluzyon stabilitesi en az 1 yıl boyunca kontrol altında tutunmalıdır.

Geçen yazımızda aşırı aşınmaları sınıflamış ve tedavi önerilerini ele almıştık. Bu tür olgularda öncelikle karşımıza çıkan sorun ODB nin nasıl tespit edilebileceğidir. Bunu ayrıntılara girmeden ele alalım:
ODB Tespiti

        Doğal dişlerin aşınması veya kaybı durumunda olması gerektiğine inanılan ODB nun tespitine yönelik geliştirilen yöntemlerden en sık kullanılanları 4 adettir:

Dinlenme pozisyonu yöntemi (RP)

Konuşma  yöntemi

Yüz estetik oranları yöntemi

Yutkunma yöntemi

Yöntemlerin Kullanımı ve Karşılaştırılması

Willie ABD de dişhekimlerinin en çok kullandığı yöntemleri araştırmış ve en popüler yöntemlerin estetik görünüş ve fonetik olduğunu, daha sonra yutkunma ve tactile kas yönteminin olduğunu tespit etmiştir. Basler, Douglas ve Moulton bu yöntemleri sefalometrik kayıtlar ile karşılaştırmışlar ve sonuç olarak  yöntemleri güvenilirlik olarak benzer bulmuşlar ancak hepsinde daha düşük bir ODB tespit eğilimi olduğunu görmüşlerdir.(A.J.W Turrell J.P.D Classic Article, 2006 ,96:79-83). Sonuç olarak hiçbir yönteme tam doğru ODB tespiti sağlıyor diyemiyoruz. Bu durumda yöntemleri beraber kullanarak bir ortalama ODB oluşturulmalıdır.

ODB Yükseltmeye Karşi Görüş

   Bazı araştırmacılar ODB nin yükseltilmesini doğru bulmayarak şu nedenleri sıralamışlardır: ODB kasların aktiviteleri sonucu ortaya çıkar. ODB artırılırsa kaslar bu duruma uyum sağlayamayacağı için orijinal duruma dönmeye çalışacaktır. Organizma bunu sağlayamaz ise biyolojik yıkım süreci başlayacaktır. Ayrıca ağızdaki aşınmalar alveoler prosesin aktive olması sonucu kompanse edilir ve ODB korunur. Bu doğal sürece müdahale etmek doğru değildir.

Bazı araştırmacılar ise ODB yükseltmenin doğru olduğunu ve aşağıdaki yararları sağlayacağını savunmaktadırlar:ODB yükseltmek TME problemlerini çözmekte yararlıdır, aşınma nedeniyle kaybedilmiş DB un yerine getirilmesini sağlar ve yüzdeki kırışıklıkların giderir.

Dawson’ın Savları

Bu konularda kapsamlı bir kitap yazmış olan Dawson bu gerekçelere şiddetle karşı çıkar. Dawson’a göre TME rahatsızlıklarının sentrik ilişki (CR) içinde kalındığı sürece herhangi bir ODB’da tedavi edilebilir. 

Aşırı aşınma durumlarında mevcut ODB içinde restorasyonlar yapılarak estetik ve fonksiyon sorunları çözülebilir. Dikey boyut yükseltilerek kırışıklıklar giderilemez, bu plastik cerrahinin işidir.

Dawson’a göre kapanışı yükseltirseniz bazı kasları aktif hale getirirsiniz.

Her kasın antagonist kasları vardır. Bir kası aktive ederseniz antagonist kasları da “strech” durumuna sokarsınız. Bu durum bir sorunu ortadan kaldırmak istenirken çok daha büyük sorunlara yol açar.

Dawson, arka bölgelerdeki çatışmaların mandibulanın öne alınmasına neden olduğunu ve bruksizm ile üst ön dişlerin lingualindeki aşınmaların ortaya çıktığını öne sürmektedir. Aşırı aşınması olan bir hasta sentrik okluzyon (CO) durumunda incelenirse dikey boyut (DB) yükseltilmeden sorun çözülemez sanılır. Halbuki çok kere CR ile CO çakışmaz. Çeneyi geri alarak elde edilecek bu mesafe tedavi için gereken yeri sağlayacaktır.

Dawson tet-a-tet pozisyonu en sıkıntılı durum olarak görür. Aşırı aşınması  olan hastalarda horizontal hareket eğilimi artmıştır. Halbuki üst ön dişlerin uzatılması anterior rehberliği dikleştirerek sorun yaratır. Bu durumda alt ön dişler kesilip, insizal uçlar lingualize edilmeye çalışılmalıdır. Üst ön dişlerin boyu uzatılırken palatinalinde önce horizontal sonra konkav bir alan yaratılmalıdır.

Ancak bazı durumlarda ODB yükseltmeden çözüm oluşturulamadığını Dawson da kabul etmektedir. ODB yükseltmek zorunlu ise, özellikle üst ön dişlerin çok aşındığı durumlarda: Gereken dişlerin devitalizasyonu ve post-core ile restorasyonunu, ortodonti ile alt dişlerin intruze edilmesi veya segmental cerrahi ile alt dişlere müdahale edilmesini, ODB yükseltmenin 1-1.5 mm yi asla geçmemesi gerektiğini, tedavinin kinematik face-bow transferi yapılarak en az yarı ayarlanabilir bir artikulatörde CR de yapılmasını, oluşacak stabilite bozukluklarının 1 yıl boyunca takip edilmesini önermektedir.

Yazımızın son bölümünde ODB yükseltmenin gerçekten korkulması gereken bir durum olup olmadığını ve tedavi prensiplerini ele alacağız..

Aşırı Aşınma ile kliniğimize gelen hasta bize önemli zorluklar çıkarır. Bu zor durumu aşmak için öncelikle aşınmaların nedenlerini hatırlamak gerekiyor. Bildiğiniz gibi diş aşınmalarının en temel nedenleri:

Konjenital anomaliler, bruksizm ve diğer parafonksiyonel alışkanlıklar, ağıza alınan çeşitli maddeler dolayısıyla abrazyon veya erozyon ve arka bölge dişlerinin kaybıdır. Ancak  aşırı okluzal aşınmaların nedeni tam olarak anlaşılamamaktadır. Bu tür aşınmaların şu şekilde geliştiği varsayılmıştır:

Parafonksiyon ön dişlerde aşınmalara neden olur.

Anterior rehberlik azalır veya kaybolur

Posterior çatışmalar artar

Çiğneme kasları aktive olur

Aşınma daha şiddetli hale gelir (Willianson,Lundquist :J.P.D 1983;49:816-823)

Dişlerde Aşırı Aşınmaları Turner ve Mıssırlian sınıflandırmışlardır:

Aşırı Aşınma ile Beraber ODB Kaybı

Bu hastalarda en yakın konuşma mesafesi 1 mm den fazla olup RP aralığı 4 mm den fazladır. Araştırmacılar bu hastalarda yeni ODB nin hareketli geçici protezler ile 6-8 hafta izlenmesini, karar verilen son boyuta uygun olarak sabit geçici protezlerin yapılmasını ve 2-3 aylık bir süre izlenmesini önermektedirler. Karar verildikten sonra her çenedeki dişler tek seansta kesilmelidir. Bu şekilde DB daki artış belirsiz olmaz ve estetik daha iyi kontrol edilebilir.

ODB Kaybı Olmadan Aşırı Aşınma Durumu_Yeterli Mesafenin Olması

Bu hastalar atrizyon veya orta boyutlu çevresel etkenler ile yavaş ilerleyen bir diş aşınması gösterirler. Dişlerin devamlı sürmesi ve kemik adaptasyonu sonucu ODB kaybı yoktur. Bu hastalarda genellikle ODB yükseltmesi düşünülmez. Bu nedenle konservatif tedaviler öncelik kazanır. Sabit protez işlerinde kısa kron boyu sorun yaratıcıdır. Kron boyunu artırmak için gingivoplasti seçeneği kullanılabilir. Karşı dişlerde enameloplasti ile restorasyonlar için yer kazancı sağlanabilir.

ODB Kaybı Olmadan Aşırı Aşınma Durumu_Limitli Mesafe

Bu hastalarda ön dişlerde uzun zamanda oluşmuş aşırı aşınma vardır. Arka dişlerde aşınma daha azdır. Konuşma mesafesi ve RP aralığı normal boyutlardadır. Bu hastalarda çalışabilmek için gerekli yer ortodonti veya cerrahi ile kazanılmaya çalışılır. Ayrıca programlı olarak ODB artırılır.

Ortodontik tedavi, genellikle dişlerin anterio-posterior pozisyonlandırılması için intruzyon ile beraber yapılır. Cerrahi dişlerin ve alveolün yer değiştirilmesi için yapılır.Bu hastalarda ODB artışı önerilmez ancak gerekli ise minimal olmalı ve çalışma kinematik face bow kulanılarak, en az yarı ayarlanabilir bir artikulatör ile gerçekleştirilmelidir.

Turner ve Missirlian araştırmaları sonucu bu sınıflamayı ve tedavi önerilerini yapmışlardır ancak sorunlarımızı tekrar ele almamız yararlı olacaktır. Karşımızdaki sorunlar şunlardır:

Aşınmalar sonucu dikey boyut kaybı olan hastalarda hangi dikey boyutta restorasyonu gerçekleştireceğiz?

Dikey boyutun doğru olduğunu nasıl tayin edeceğiz?

Bu boyutta restorasyon problem yaratır mı?

Bu boyutu tespit ettikten sonra restorasyonda karşılaşacağımız sorunlar nelerdir?

Bu sorunları nasıl aşabiliriz? Bu soruların yanıtlarını bir sonraki yazımızda vermeye çalışacağız.

Bazı çalışmalar nedeniyle bloguma  zaman ayıramadım. Bunlardan en önemlisi laboratuvarımızda kurmaya çalıştığımız Kalite Sistem Yönetimi. Bu sistemi tam anlamıyla kurmak için öncelikle bu sisteme inanmak gerekiyor. Üstelik işyerinde bulunan herkes buna inanmalı ve uygulamak için çaba göstermeli. Bu sistem ile işyerindeki bürokrasi çok artıyor, işlerinizi yeniden tanımlamanız v.b gibi süreçler hem çok zaman alıyor hem de uygulanması pek çok dirençle karşılaşıyor. Maalesef pek çok firma bu sistem sonucunda alınacak belgeyi bir şekilde elde ediyor ama sistemin özünü bile anlamaktan uzaklar. Bizim için ise belge ikinci planda . Biz daha iyi bir hizmet verebilmenin koşullarını yaratmak istiyoruz. Sistem kurulumu tamamlandı ancak uygulamaların tam olmasını sağlamamız gerekiyor. Şimdi bunu sağlamaya çalışıyoruz.

Size yazamadığımız bu zaman aralığında değerli meslektaşımız Gülsema Şener yeni kliniğinin açılışını yaptı. Çok çalışkan, etrafını son derece olumlu etkileyen ve daha iyiye gitmek için çalışan bir Türk kadını olan Gülsema hanım çok takdir ettiğim bir dostum. İstanbul’dan gelen implant uzmanlarından implant kursu alan, Dişhekimi Mahmut Demirkan’dan muayenehane yönetimi öğrenen Gülsema Hanım bunların yanısıra her hafta Cumhurbaşkanlığı Senfoni Orkestrası konserlerini, tiyatro temsillerini kaçırmayan bir arkadaşımız. Üstelik de az çılgın değil: Bir anda karar verip uçakla Antalya’ya gidip Aida Operasını izledi. Burada belirteyim ki fikir babası da benim! Unutmadan, Gülsema hanım bu kadar işin yanısıra ekibi ile beraber huzurevi ziyareti yapan, her Pazartesi bir yerel gazetede makale yayınlayan bir arkadaşımız. Ondan öğreneceğimiz çok şey var! www.gulsemasener.com.tr

                                                                                                                            Bu aralar üzerinde çalıştığımız bir konu da Güray Lambacı arkadaşımızın uyguladığı 3D Simulasyon programı-Cerrahi Kılavuz oldu. Bu sistemde bizim hazırladığımız kılavuzlar üzerine bazı işaretlemeler yapılıp hastanın dental volumetrik tomografisi alınıyor. Bu filmin bilgisayarda 3D Simulasyon programı ile incelenmesi sonrasında bu sefer özel bir freze makinası ile pilot delikleri gösteren metal halkalar yerleştiriliyor. Çok başarılı sonuçları olan bu sistemi daha yakından tanımak isterseniz www.disdental.com.tr adlı siteyi incelemenizi öneririm.

Bir başka faaliyetim de Expodental 2009’da  “Vertikal Boyut Kayıpları” hakkında bir sunumumdu. Sunumda aşırı diş aşınmalarının nedenlerini, dikey boyut kavramını, kaybedilmiş olan okluzyon dikey boyutunu nasıl tespit edebileceğimizi ve okluzyon yükseltmenin protokolünü anlattım. Bununla ilgili bir yazımı sitemizdeki yayınlar bölümüne yükleyeceğim ancak kısa bir özetini bir sonraki blog yazımda göreceksiniz.

Biraz da bugünlerde okuduğum kitaplardan sözetmek istiyorum. Yaz tatili ve sonrasında epeyce kitap okudum ama özellikle beni etkileyen kitaplar şunlar: Kazuo İşiguro’dan “Günden Kalanlar”. İngiltere’de bir malikanenin başuşağının bir döneme şahitliği, işi ile düşünceleri, ufak bir gönül kırıklığını içeren hayat hikayesi olağanüstü bir romanın konusunu oluşturuyor. Filme de alınan, Anthony Hopkins’in çok üst düzeyde başarılı bir yorumunu sunduğu bu romanı herkese öneririm. Çok etkilendiğim başka bir kitap Zadie Smith’in “İnci Gibi Dişler” adlı romanı. Farklı etnik kimlikteki bireylerin İngiliz toplumu içinde yaşadıkları  mizahi bir üslupla ele alınıyor. Çok keyifli ve düşündürücü bir roman. J.Banville’in Can Yayınlarınca çıkartılan kitabı “Deniz” de çok güzel bir roman. Eğer benim gibi siz de Aslı Erdoğan’ı seviyorsanız son zamanlarda okuduğum “Taş Bina ve Diğerleri” içindeki hikayelerden etkileneceksiniz. Bugünlerde Gündüz Vassaf’ın “Cehenneme Övgü” ve Terry Eagletone’nın “Edebiyat Kuramı-Giriş” isimli kitaplarını okuyorum. Bunlar hakkında ilerde birşeyler yazmayı düşünüyorum. Zira ikisi de çok değerli kitaplar.

İşte yazamadığım zamanlar böylece geçti gitti. İlerde daha kısa yazılarla daha sık beraber olmayı umuyorum. Tekrar görüşene kadar hoşçakalın.

Protez yazılarına ara vermişken bir de tatlı tarifi vereyim. Yemeğin de bir sanat olduğuna inananlardansanız bu tarifi seveceksiniz. Bu tarif İngilizlerin yaramaz şefi Jamie Oliver’den alınmıştır. Bu genç şef pratik ve hızlı yemek tarifleri ile ünlüdür. BBC deki dizisi çok güzeldi. Eğer ilginizi çekerse www.jamieoliver.com adresinden diğer tariflerine de ulaşabilirsiniz.

Gerekli malzemeler:

Ø      150g tereyağı

Ø      250g bisküvi

Ø      115g şeker

Ø      3 çorba.k mısır unu

Ø      900g krem peynir

Ø      2 yumurta

Ø      115ml krema

Ø      Vanilya

Ø      1 limon, 1 portakal kabuğu rendesi

Yapılışı:

Ø      Fırını 180 C ye getirin.

Ø      24 cm lik tart kabını yağlayın. (2-3 cm derinlikte)

Ø      Bisküvileri un haline getirip tereyağıyla karıştırın ve kabın dibine yerleştirin.

Ø      10 dakika pişirin. Çıkarıp soğutun.

Ø      Fırını 200 C çıkartın

Ø      Şeker ve mısır ununu karıştırın

Ø      Krem peyniri ilave edin ve mikser ile karıştırın

Ø      Yumurtaları ilave edip iyice karıştırın

Ø      Vanilya, limon ve portakal kabuklarını katın karıştırın

Ø      Karışımı daha önce pişirilmiş tart hamurunun üzerine dökün

Ø      Fırına koyun, 40-45 dakika üzeri kahverengileşinceye kadar pişirin.

Ø      Piştikten 2-3 saat sonra üzerine çikolata sosu dökerek servis yapılır.

ÇİKOLATALI SOS

§         1 paket bitter çikolata

§         1 paket sütlü çikolata

§         100 ml krema

Yapılışı:

Ø      Çikolataları benmari usulü eritin ve ocağı kapatıp benmariden çıkartın.

Ø      Erimiş çikolatanın içine yavaş yavaş kremayı katın

Ø      Sürekli karıştırarak soğutun

Ø      Oda ısısına geldiğinde hazırladığınız cheesecake’in üzerine dökün

Bu tarifteki bazı malzemeleri azaltmama rağmen çok kalorili bir tatlı ancak harika oluyor. Seveceğinizi umuyorum.

Protez yazılarına biraz ara verip soluklanmaya ne dersiniz? Bugün sizlere büyük kısmını yaz tatilinde okuduğum kitaplardan sözetmek istiyorum. Dilerim sizlerin de ilgisini çeker ancak belirtmem gerekir ki bazıları postmodern edebiyat diye nitelendirilebilecek kitaplar. Deneyimli olmayan okurlar bu tür kitaplardan sıkılabilirler. Eğer bir kitap beni yeni okumalara yöneltiyorsa daha fazla keyif alıyorum. Okuyabilmek için uzun yıllar beklediğim Ullyses kitabı ile beraberinde Ullyses sözlüğünü, Odyssea arkasından İliada destanını ve Penelopia romanlarını bağlantılı olarak okudum. Gelecekte zaman ayırıp bu kitabı tekrar okumak istiyorum. Son dönemde okuduğum kitaplar hakkında kısaca bilgi vereyim.

Mina Urgan, “D.H.Lawrence”: İngiliz edebiyatı uzmanı Mina hanım, ilginç bir kişiliği olan yazarın hayatını ve eserlerini tanıtıyor.

M. Tournier, “Veda Yemeği”: Konusu ve başlangıcı ilginç bir kitap ama ben çok keyif alamadım. Belki de kötü günlerimde okumuşumdur, böyle zamanlarda insanın kafası karışık oluyor,aklını kitaba veremiyor.

I.B.Singer, “Toplu Öyküler”: Yahudi bir yazar olan Singer kendi toplumunu ince ince dalgaya alıyor. Kitapta genellikle ağır dini baskılar altındaki insanların öyküleri yer alıyor. Çok güzel bir üslubu var ve zevkle okunuyor. Yahudi şeriatı ve bazı rituellerin müslümanlığa benzerliğini görmek şaşırtıcı.

I. Calvino, “Klasikleri Niçin Okumalıyız?”: Calvino klasik nedir diye soruyor ve tam 14 adet tanım öne sürüyor, ardından da bazı klasikler hakkında yazdığı denemelerini sunuyor.

İnci Aral, “Unutmak”: Bu çok değerli yazarımızın yaşam öyküsü ve yazma savaşı çok ilginç. Edebiyat meraklılarına öneririm.

M.Atwood, “Penelopia”: Ulysses’le bağlantılı olarak okuduğum bir kitap. Odyssea destanında evine dönen Odyssea karısının rakipleri tarafından kuşatıldığını ve kendi sarayının işgal edildiğini görür ve oğlu ile bir baskın planı yapar. Baskın esasında tüm düşmanları ile beraber karısı Penelopia’nın 12 sadık hizmetçisini de kılıçtan geçirir. Yazar buradan hareketle ilginç bir kurgu yaratmış.

F.Scottfitzgerald, “Muhteşem Gatsby”: İngiliz edebiyatı derslerinde özel bir yeri olan bu kitaptan ve anlattığı aşk öyküsünden çok etkilendim.

Selçuk Altun, “Annemin Öğretmediği Şarkılar”: Yapı Kredi Yayınlarının yönetim kurulunda bulunduğu dönemde Enis Batur ile kalite çıtasını çok yükselten, zengin, aristokrat, entellektüel, yeni ve eski kitap kurdu ve çok zeki yazarın ilginç kitabı. Zevkle okunuyor.

Naipaul, “Nehrin Dönemeci”: Nobel ödüllü yazarın Afrikada geçen romanı. Değişik bir anlatım tarzı var. Daha iyi tanımak için diğer kitaplarını da okumayı düşünüyorum.

C.Nooteboom, “Ritueller”: Bu yazar gerçekten çok ilginç geldi bana. Daha çok zaman ayırıp tekrar okunması ve üzerinde düşünülmesi gereken bir kitap.

M.Vargas Llosa, “Kentler ve Köpekler”: Peru’da askeri bir okulda kendi aralarında çok sert ilişkiler içinde olan gençlerin başına gelen trajik bir olayı ve sonrasını anlatan çok güzel bir roman.

Selçuk Altun, “Senelerce Senelerce Evveldi”: Edgar Allen Poe’nun meşhur şiirinden adını alan çok zevkle okunan bir kitap. Yakında İngilizce olarak yayınlanacak.

Homeros, “İliada”: Seneler sonra okumayı başardığım destan. Herkesin birşeyler bildiği ama okumadığı bu kitap yer yer sıkıcı olmakla beraber keyifle okunuyor. Özellikle oğlunun ölüsünü düşmanının elinden almak için yalvaran babanın trajedisi olağanüstü anlatılmış. Yazıldığı çağı düşününce yazım biçemi insanı hayrete düşürüyor.

M.Atwood, “Kör Suikastçı”: İç içe geçen öyküler halinde anlatılan postmodern bir roman. Benim en keyif aldığım kitaplardan biri oldu.

R.Barthes, “Eiffel Kulesi ve Açılış Dersi”: Edebiyat eleştirisi ve göstergebilimin bu çok önemli ismini tanımak için aldım bu kitabı. Bu konular ilginizi çekiyorsa mutlaka okumalısınız. Eiffel kulesi gibi manasız bir kule ne anlama geliyor? Merak ederseniz yazarın varsayımlarını okuyun derim. Bir sanatcı-şimdi adını unuttum-Eiffel’den o kadar hoşlanmıyormuş ki kulenin görünmediği tek yer olan kulede zamanını geçiriyormuş!

J.O’Connor, “NLP’nin Temel İlkeleri”: Kişisel gelişimin temeli olan bu kitap ilginç ama daha genç yaşlarda okumak lazımmış.

En son olarak Hint asıllı yazar Salman Rushdie’nin Geceyarısı Çocukları adlı Booker ödüllü kitabını okudum. Son 25 yılın Booker ödülü almış kitapların en iyisi anlamına gelen Booker of Bookers ödülünü de alan bu kitap “büyülü gerçekçilik” stilinde yazılmış. Bizim yazarlarımızdan Latife Tekin’in de ustası olduğu bu yöntem okuma zevkini çok artırıyor.

Eğer siz de okumayı sevenlerdenseniz yukarıda saydığım kitaplardan özellikle Odyssea’yı, Toplu Hikayeler’i, Muhteşem Gatsby’i, Annemin Öğretmediği Şarkılar’ı ve Kör Suikastçı’yı öneririm.

Yılbaşının ertesi günü sabah e-postalarıma bakar bakmaz dişhekimleri odasından gelen kötü haberi okudum. Öylesine derin bir acı duydum ki. Cengiz bey benim asistan olarak yanında başladığım hocamdı. Bu kendine özgü esprileri olan sert görünümlü hocanın ne kadar dürüst, mesleğine ne kadar tutkun ve ne denli insani özellikleri yüksek bir kişi olduğunu zamanla anladım. Onunla gerek tez çalışmalarım esnasında gerekse serbest hayata geçtiğimizde, laboratuvarıma işlerini gönderdiği zamanlarda beraber olma şansını yakalamıştım. Hangi işi olursa olsun vakasına ait çalışma modeli, situasyon modeli ve ölçüsü ile gelir ve bana fikirlerimi sorardı. Yıllarca hocalığımı yaptığı için ezile büzüle gördüklerimi söylerdim. O zaman bana  Almanya’da lisansüstü eğitim aldığı zamanlar tanık olduğu bir olayı anlatırdı. Anlattığına göre fakülte dekanı ve protez kürsüsü başkanı olan astığı astık kestiği kestik bir hocaları varmış. Bir gün Cengiz bey onun odasındayken laboratuvar şefi telefonla arayarak hocasını işiyle ilgili olarak  sert bir şekilde eleştirmiş. Bu konuşmaya çok şaşıran Cengiz beye hocası , “bir dişhekiminin en önemli çalışma arkadaşı  dişteknisyenidir ve onun bilgisinden yararlanması şarttır” deyip “Bu onun iyi bildiği iş, gerekirse beni eleştirebilir” diye eklemiş. Gerçekten eğitimli olmadığı halde işini çok iyi yapan, kendini yetiştirmiş pek çok dişteknisyeni var. Ben mesleğin başında iken bu arkadaşlardan çok şey öğrendim ve hala da takıldığım konularda danıştığım dişteknisyenleri vardır.

Cengiz hocam yıllardır varislerinden şikayetci idi ama sonradan yerleştiği memleketi Afyon’da ileri yaşına karşın muayenehane açıp çalışmaya devam ediyordu. By Pass ameliyatı olacağını öğrendiğimde bir kaç kez aradım ama ulaşamadım. Daha sonra hocam beni aramış ve o da bana ulaşamamış. Ameliyat sonrası da görüş yasak olduğu için bir türlü kendisini göremedim. Bu beni çok üzüyor.

Hacettepe Üniversitesinde yapılan törende oğlunun anlattığı gibi çok duyarlı bir insandı Cengiz bey. Bunu sanatla ilgilenerek dışa vurmaya çalışırdı. Bir dönem resim yaptığını, son yıllarında ise hikayeler yazdığını biliyordum. Ben edebiyata ve edebi eleştiriye meraklı biri olarak son konuşmamızda hocamın bilgi düzeyine hayret etmiştim. Doçent Dr. Emine Çelik’ten duyduğuma göre Cengiz bey Pınar Kür’e hikayelerini göstermiş. Pınar hanım hikayelerin Türkçesini mükemmel bulmuş ama hikayeleri beğenmemiş. Kendisine dönük mizahı ile bunu anlatmış Emine’ye. Kendisi ile barışık ender insanlardan biriydi hocamız.

Cengiz bey Türkiye’de iskelet döküm protez işini tanıtan ilk iki kişiden biridir. Almanya’dan Ankara’ya döndüğünde laboratuvar kurmuş ancak daha sonra bazı nedenlerle laboratuvarını kapatması gerekmiş. O dönem Hacettepe Dişhekimliği Fakültesindeki arkadaşı Aytekin Bilge hocamızın teklifiyle Protez bölümünde göreve başlamış ve laboratuvarını da üniversiteye taşımış. Bu laboratuvar uzun yıllar fakültenin protez işlerini üretti. Pek çok teknisyen ve dişhekimi bu protezlerin yapımını burada öğrendi. Rahmetli hocam Ergun Aydınlık’ın da katkılarıyla çok önemli bir eğitim bölgesi haline geldi.  Şimdi iskelet döküm protez herkese çok sıradan bir iş olarak görünür. Halbuki o yıllarda belki en önemli gelişmelerden biriydi. Bu laboratuvarın teknik olanakları ve düzeyi o kadar yüksekti ki hala Türkiye’de bu düzeyde bir laboratuvar olduğunu sanmıyorum. Cengiz beyin en önemli katkılarından biri de rahmetli İsmail Altay abimizle beraber İropal adıyla ürettikleri dental altındı. Dental altın alaşımı ihtiyacımızı uzun süre karşıladı bu üretim.

Serbest çalışmaya geçmesi ile porselen konusuyla ilgilenmiş ve ithalatını da yapmıştı. Bu çerçevede pek çok teknisyene eğitim vermişti. Notlarını topladığı kitapçık çok önemli bir başucu kitabıdır bugün.

Mesleğimizi yücelten, eğitim gönüllüsü  eşsiz  hocamızı  yetiştirdiği öğrencilerinin hiç unutmayacağına inanıyorum. Dişhekimi ve dişteknisyenlerinin başı sağolsun.

Laboratuvarımıza giren ilginç ve öğretici işleri burada anlatmaya çalıştığımızı bloğumuzu izleyenler biliyorlar. Son zamanlarda krizin de etkisiyle olsa gerek pek ilginç bir vaka ile karşılaşmayınca 2 aya yakın zamandır yeni bir yazı yazamadım. Geçtiğimiz günlerde hem Dr.Dt.Tuğgen Mersin hem de Dr.Dt. Neşet Ertaş Çal arkadaşlarımızdan maksiller defektli hastalara ait işler gelince konumuz ortaya çıktı. Tuğgen hanımın işinde, premaksiller bölgede dudak-damak yarığı nedeniyle oluşmuş bir defekt vardı ve hastanın ön dişleri yoktu. Kanin ve premolarlara protezin giriş yolunu sağlayan frezeli kronlar hazırlayıp, daha sonra 2 adet Hader tutucu kullanacağımız bir bar ile birleştirdik. Üzerine tutuculu döküm protez yaparak işi bitirdik. Neşet beyin hastası ise tam dişsiz vakaydı ve hasta üst çenesinin bir yarısını cerrahi tedavi nedeniyle kaybetmişti. Yapılacak protezde defekt alanı tutuculuğundan yararlanılması düşünülüyor ama aynı zamanda protezin ağır olmaması isteniyordu.

Maksillada zaman zaman bazı defektlerle karşılaşırız. Bunlar doğuşsal olabileceği gibi, travma veya cerrahi işlemler sonucu da ortaya çıkabilir. Bazen de cerrahi öncesinde dişhekiminin devreye girerek önceden protez yapması gerekebilir. Ağızdaki defektleri kapatan türdeki protezleri “obturatör” diye adlandırıyoruz. Obturatörler defekti kapatarak konuşma, çiğneme ve estetik gereksinmeleri karşılarken hastanın psikolojik olarak da rahatlamasını sağlar.

Defekt alanı, yeri ve büyüklüğüne göre değişmekle birlikte çoğu kere tutuculuk için kullanılırlar. Özellikle tam dişsiz ağızlarda defekt alanı tutuculuk için yarar bile sağlar. Ancak maksiller defektli hastalarda, kret bölgesinde kayıp olduğu durumlarda daha da belirginleşen bir sorun yaşanır: Protezler artan kitle yüzünden ağırlaşır. Bu sorunu aşmak için defekt içine giren parçanın içinin çukur olarak yapılması önerilmiştir. Nasofarenks alanı ile bağlantıda olan çukur bir protez hijyenik açıdan sorun yaratır ve kokuya neden olur. Bu durum hasta toleransını olumsuz olarak etkiler. Dr. Varoujan A. Chalian ve arkadaşları* obturatör protezleri hafifletebilmek için bir yöntem önermiştir. Neşet beyin işinde bu yöntemi uyguladık. İlerde benzer bir işle karşılaşabilecek dişhekimi ve dişteknisyeni arkadaşlarımız için bu yöntemi açıklamak istiyorum.Yöntemin aşamaları sırayla şu şekildedir:

1) Ölçü alındıktan sonra kutulama yaparak alçı model elde edilir.

2) Klasik yöntemler ile protez dişli prova aşamasına kadar gelinir.

3) Protez muflaya alınır. Bu aşamada mufla derinliği önemlidir.(A)

4) Mufla açılır ve sıcak su ile mumu temizlenir.

5) Underkatlar bloke edilir.(B)

6) Defekt alanı ve karşısındaki dişli alan bir tabaka pembe mumla kaplanır.

7) Mum üzerinde en az 3 tane stoper alanı hazırlanır.(C)

8 ) Soğuk akril hazırlanır ve defekt alanındaki stoperler doldurulduktan sonra defekt alanı yaklaşık 2 mm kalınlığında soğuk akril ile kaplanır.(D)

9) Mufla kapatılır ve 15 dakika beklenir.(E)

10) Mufla açılıp soğuk akril kitle çıkartılır. Fazlalıkları temizlenir ve mufla içinde kontrol edilir. Mufla tamamen mumdan arıtılır.(F)

11) Sıcak akril tepilir ve soğuk akril kitle yerine yerleştirilir.(G) Daha önce soğuk akril kitle yapıştırılıp sıcak akril sonra da tepilebilir.

12) Mufla kapatılıp pişirilir.(H)

Daha sonraki işlemlere bilinen şekilde devam edilip protez bitirilir. Resimlerde ve şekilde göreceğiniz gibi Neşet beyin protezini hazırladık ve kendisine gönderdik. Daha sonra yaptığımız görüşmelerde hastanın protezinden memnun olduğunu öğrendik.

*Dr. Varoujan A. Chalian:Maxillofacial Prosthetics Multidisciplinary Practice (Williams & Wilkins: Baltimore, 1972)

Bazı dişhekimlerimiz implant kavramına hep uzak duruyorlar. Ben açıkcası bunu yanlış buluyorum çünkü implant yöntemi henüz başlangıç aşamasında olmasına karşın çok büyük gelecek vadediyor.

Her şeye rağmen ben bu tür ileri cerrahi işlemlere girmek istemiyorum ama sadece protezini yapmak istiyorum diyebilirsiniz. Bazen de karşınıza implantları yerleştirilmiş ve protezini sizin yapmanızı isteyen hastalar çıkabilir. Bu durumlarda implant planlaması ve protetik süreçler hakkında bilgi sahibi olmalısınız. Karşınıza en sık çıkacak protez tipi ball atachment (topuz başlı tutucu) tipte abutmentlar kullanılmış overdenture protezleri olacaktır.

Geçtiğimiz günlerde Eskişehir’den bir dişhekimi arkadaşımızın karşılaştığı problem ile dişhekimi Hakan Akalın’ın karşılaştığı durum benzerdi. Her iki hastada da topuz başlı tutucu tipte abutmentlar kullanılmıştı. Eskişehirli meslektaşımızın hastasında üst çeneye 4 adet implant yerleştirilmiş ama üzerine hazırladıkları protezi ankerlerin engellemesi nedeniyle ajuste edememişlerdi. Diğer hasta ise implantlarını yerleştiren hekimle anlaşmazlığa düşmüş ve protezlerini dişhekimi Hakan Akalın’a yaptırmak istiyordu.

Topuz tutucular ile destekli overdenture proteze uygun implant planlaması yapıldığı zaman ideal olarak bazı şartlar sağlanmalıdır:

İmplantlar

1. Birbirine paralel olmalıdır
2. Okluzal düzleme dik olmalıdır
3. Horizontal düzlemde aynı yükseklikte olmalıdır
4. Orta hatta eşit uzaklıkta olmalıdır

Bu şartlar sağlandığı zaman etkin bir tutuculuk elde edilirken kuvvet iletimi de ideal olacaktır. Ancak kemik morfolojisi nedeniyle çoğu zaman bu şartlar tam olarak sağlanamaz. Bu durumda kullanılan dişi anker parçalarının giriş yoluna uyumsuz olması ajusteyi zorlaştırabilir veya olanaksız hale getirir. Özellikle retansiyonunu elastik bir halkadan sağlayan O-ring tutucuların toleransı düşüktür. Ajustenin zor olduğu vakalarda bu elastik halkalar hızla deforme olur.O-ring kullanıldığı zaman hastanın protezdeki tutucuları vazelinlemesi kullanımı kolaylaştıracağı gibi deformasyon hızını  azaltır.

              Dalbo Tutucu                        O-Ring Tutucu

Dalbo tipi tutucular 10 dereceye kadar olan paralellik hatalarında başarılı olurlar. Bunu aşan parallellikteki uyumsuzlukları tutuculuktan biraz kaybederek düzeltmeyi olanaklı kılarlar. Bunun en kolay yolu iki implantın açı ortayını giriş yolu olarak belirleyip, bu eksene dik olacak şekilde düz bir aleti tutucuların üst yüzeyine aynı anda temas ettirip bir parça soğuk akril ile proteze tutturmaktır. Soğuk akrilin tutucu çentiklere ve altta kalan undercut’a girmemesi için önceden buralar mum v.b gibi bir maddeyle bloke edilmiş olmalıdır.

          Eğer ikiden fazla implant varsa, birbirlerinden uzaksa veya horizontal düzlemde farklı seviyelerdeyse ağız içinde giriş yolunu sağlamak ve tutucuları doğru olarak bağlamak zordur. Bu durumda ölçü almak ve işlemleri laboratuvarda yapmak daha doğrudur. Laboratuvarda paralellometre ile tutucular yerleştirilir ve  üzerine döküm protez hazırlanır. Tutucular döküm proteze bağlanır. Daha sonra döküm protez üzerinde bitirilir.

Eskişehir’li meslektaşımız için yukarıda anlattığım  yöntemle döküm protez hazırladık ve kendisine gönderdik. Diş dizimi ve protezin bitirilmesi bu döküm üzerinde meslektaşımız tarafından yapıldı. Hakan beyin hastası tam dişsiz olduğu için önce implantların olduğu yerleri delik olan sıcak akrilikten kaide plakları hazırladık. Hakan bey aynı yöntemle ağız içinde tutucuları kaide plağına tutturdu. Daha sonra kapanış alınarak rutin işlemlere devam edildi.

         Mandibuler overdenture’lar dişhekiminin yüzünü güldüren protezlerdir. Ancak zaman zaman iyi planlama yapılmaması veya olumsuz koşullar nedeniyle oluşan paralellikten uzak implantlar bu durumu tersine çevirmektedir. Bu soruna çözüm getiren inovatif bir yaklaşım AB Dental Devices firmasından geldi: Angular Ball Attachment (Açılı Topuz Tutucu). Hem açılı olması hem de altıgen bağlantı formu ile farklı konumlar alabilmesi ile en zor pozisyonları bile çözebilecek bir tutucu gibi görünüyor. Bu konuda geniş bilgiyi www.abdentaldevice.com sitesinden edinebilirsiniz.

İmplantolojide hiçbir vaka kolay olarak değerlendirilmemelidir. Aksi halde en basit protezler olan overdenture’lar bile karabasana dönüşebilir. Bizim gösterdiğimiz çözüm vakanızı kurtarabilir ama gerçekten yüzünüzü güldürecek olan iyi planlamadır.