Kulez Protez

Dental İmplantolojide implantların yerleşim yerlerinin doğru olarak tespit edilebilmesi için çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılır. Bunların bir kısmı preprotetik planlamaya yardımcı olan yöntemlerdir. Ancak implantların tam yerleşimi için CT yöntemi en uygunudur. Özellikle volumetrik CT ler ICT yöntemi ile kullanıldığında diş hekiminin hassas bir çalışma yapmasını sağlarlar. Stent hazırlığının temel amacı, hastanın estetik ve fonksiyonel ihtiyaçlarını karşılayacak olan doğru ve uygulanabilir implant pozisyonlarını tespit edebilmektir.

                        Bu nedenle hastaya yapılması planlanan protezin radyografide görülebilmesi gereklidir. Bu amaçla yapılan protezin dişlerinin ve bazen plak kısmının CT üzerinde görülebilmesi için radyoopak olması gerekir. İşte bu amaçla yapılan protezlere Radyografik Stent diyoruz.

                        Radyografik stentler istenirse cerrahi stent olarak modifiye edilerek kullanılabilir, ancak bu şekilde kullanım sadece implant cerrahisinde pilot frezin gireceği noktayı gösterecek, implantın eğimi hakkında hiçbir bilgi vermeyecektir. Bu yüzden doğru bir uygulama olmayacaktır.

                        İmplantolojide doğru protokol, preprotetik planlamayı yaptıktan sonra buna uygun bir şekilde radyografik stent hazırlanması, radyografik stent ile CT çekimi, ICT ile implant pozisyonlarının tespiti ve buna uygun cerrahi stent hazırlanması şeklindedir. İmplant öncesinde son protez aşaması tam olarak planlanmış olmalı, asla implantları yerleştirip sonra çıkan duruma göre protez yapılmamalıdır.

                        Bu yüzden hastadaki kemik rezorbsiyonu ve yapılması gereken protezin dental arkı ile ilişkisi, hastanın istekleri ve mali durumu dikkatle incelenmelidir. En önemli konulardan birisi de kron yüksekliği mesafesidir.

                        Radyografik ve cerrahi stentin olması gereken özellikleri şunlardır:

1. Stabil olmalı
2. Rijid olmalı
3. Diş/Mukoza/Kemik ile uyumu iyi olmalı
4. Dişsiz ağızda doku desteği tam olmalı
5. Kapanış vermeli veya kapanış materyali ile kapanış sağlanmalı
6. Steril edilebilmeli
7. Mümkünse şeffaf olmalı
8. Cerrahi alanını kontamine etmemeli
9. Restorasyonun fasiyal konturunu göstermeli
10. Gerekli hallerde augmentasyona rehberlik etmeli
11. Cerrahi alanını daraltmayacak boyutlarda olmalı

                        Stent Hazırlama Yöntemleri Basit Olgular ve Karmaşık Olgular için farklı olabilir. Basit olgularda şu 3 yöntem en çok kullanılmaktadır:

1. Vakumlu Plak Yöntemi
2. Akrilik Stent Yöntemi
3. Nobel Biocare Haritalama Yöntemi

Karmaşık olgularda ise 4 yöntem sıklıkla kullanılmaktadır:

1. CT çekilmeden direkt Akrilik cerrahi stent hazırlama yöntemi
2. CT çekilmesinden sonra ICT çalışması yapılmadan radyografik stentin cerrahi stente çevrilmesi yöntemi
3. ICT Çalışması-Prototiplenmiş Model Üstü Stent Yöntemi
4. DisDental firmasının tanıttığı yöntem

                        Basit olgularda özellikle tek diş eksikliğinde model üzerinde eksik diş yapay diş ile tamamlanır ve daha sonra sıcak pres yöntemi ile ince bir şeffaf plak model üzerine adapte edilir. Fazlalıkları kesilen plastiğin implant yerleştirilecek bölümü pilot frez için delinir. Eğer bu yöntem ile radyografi çekilecek ise dişin dişetine temas ettiği alana metal bir top yerleştirilebilir. Bu sayede implant bölgesi distorsiyonu ölçülerek implant boyu için hesaplama yapılabilir. Bu yöntem implant açısını göstermez dolayısıyla cerrahın ağız içinde yapacağı değerlendirme çok önem taşır. Aslında implantolojide olgular basit olarak sınıflandırılmamalıdır. Her olgu titiz bir çalışma ister. Dolayısıyla bu yöntem iyi bir yöntem olarak düşünülemez.

                        Akrilik stent yönteminde komşu dişlerin okluzal üçlüsüne oturan ve implant yapılacak bölgeleri tamamlayan bir stent hazırlanır. Stent şeffaf veya radyoopak olarak hazırlanabilir. CT alıp almamak, direkt cerrahi stent hazırlamak hekimin seçimidir.

                        Nobel Biocare firmasının basit olgular için önerdiği haritalama yöntemi ilginçliği açısından dikkat çekicidir. Bu yöntemde hastanın mukaza kalınlıkları belirli noktalarda ölçülür ve modele transfer edilir. Modelde mukozaya denk gelen kısım aşındırılır ve böylece kemik morfolojisi ortaya çıkar. Bundan sonra alçı modele implant analogları yerleştirilir. İmplant analoglarına takılan parçalar şeffaf akril ile birleştirilerek stent elde edilir. Bu yöntem basit olgularda CT çekimini gereksiz kılmaktadır. Ayrıca hazırlanan modelde geçici protez hazırlamak olanaklı hale gelmektedir.

                        Karmaşık olgular çok sayıda diş eksikliği durumlarıdır. Bazı hekimler hastadan CT almadan model üzerinde şeffaf akrilikten cerrahi stent hazırlayarak implant yerleştirme yolunu tercih etmektedir. Bu hatalı bir yöntemdir zira stent sadece dişlerin olması gerektiği yeri göstermektedir. Kemik hakkında hiçbir bilgi vermediği için hekim cerrahi esnasında olumsuz kemik şartları ile yüz yüze kalır. Bu durumda yapılan implant cerrahisi olumsuz sonuçlara yol açar.

Bazı hekimler ise CT çekimini yaptığı halde sonradan ICT çalışması yapmadan radyografik stenti cerrahi stente çevirerek implant yerleştirmektedir. Bu yöntem ile kemik morfolojisi hakkında cerrahi öncesi bilgi edinilmiştir ancak implant ile kemik arası ilişki kurulanamaz. Bu da çok hatalı bir yöntemdir. Üstelik hasta fazladan radyasyon almıştır.

                        Pahalı olmasına karşın radyografik stent hazırlayarak CT çekimi yapılması ve daha sonra ICT Çalışması ile implant yerleşiminin planlanması, akabinde Prototiplenmiş Model Üstü Stent hazırlanması Yöntemi en ideal yöntemdir. Bu hizmet Simplant, NobelGuide, Aytasarım gibi isimler altında alınabilmektedir.

                        Bu yöntem ile çalışmada radyografik stentin dişleri radyoopak olarak hazırlanmalıdır. Plak şeffaf veya radyoopak olabilir. Bu konuda ilgili sistemin protokollerine uyulmalıdır. CT çekimi esnasında başın alacağı pozisyon, çenelerin pozisyonu çok önemlidir. Hasta bu işlemler esnasında başını oynatmamalıdır. Çenelerin hareketinin önlenebilmesi için stentin kapanışlı hazırlanması veya kapanış kaydı ile çekime gönderilmesi gerekmektedir. Stentin kapanışlı hazırlanabilmesi face-bow transferi ile aktarılmış yarı hassas artikulatörlerde mümkündür.

                        Karmaşık olgularda hastalar genellikle hareketli protez kullanırlar. Bu protezler uygun durumlarda laboratuarda duplike edilerek radyografik stent olarak kullanılabilirler. Duplikasyon için alginat veya silikon ölçü maddeleri ile kutulama yöntemi kullanılabilir ancak bu yöntemin hassasiyeti düşüktür. Laboratuarda mufla yöntemi silikonlarla beraber kullanılarak en iyi sonucu verecektir. Eğer hastanın protezi kılavuzluk edecek nitelikte değilse yeni bir protez hazırlığı yapılarak dişli prova aşamasına kadar gelinmelidir. Bu aşamada eğer hasta geçici veya daimi bir proteze ihtiyaç duyuyorsa protez bitirilmeli ve duplike edilerek radyografik stent hazırlanmalıdır. Eğer proteze ihtiyacı yoksa dişli provadan direkt olarak radyografik stent yapımına geçilir.

                        Radyografik stentler 3 değişik şekilde hazırlanabilir:

1. Diş ve plağı şeffaf akrilden
2. Dişleri radyoopak malzemeden, plağı şeffaf akrilden
3. Diş ve plağı radyoopak malzemeden

Akrile %10 oranında Baryum Sulfat tozu katılması ile yeterli radyoopasite elde edilir. Ancak Simplant firması farklı durumlar için farklı hazırlanmış stentler istemektedir:

Kemik Destekli SurgiGuide:

•        Dişler: Şeffaf Akril +%15 BaSo4 Karışımı

•        Plak: Şeffaf Akril

Mukoza Destekli SurgiGuide:

                        1.Tercih:

         Diş ve Plak: Şeffaf Akril +%10 BaSo4 Karışımı

                        2.Tercih:

         Dişler: ŞeffafAkril +%20 BaSo4 Karışımı

                                 Plak:   Şeffaf Akril +%10 BaSo4 Karışımı

                        Nobel Biocare firması ise radyografik stentlerin şeffaf olarak hazırlanmasını istemektedir. Stent hazırlandıktan sonra kanin, premolar ve molar bölgelerinde hem linguale hem bukkale 1 mm derinliğinde çukurlar açılıp içleri radyoopak malzemeyle doldurularak referans noktaları hazırlanır. Hastanın kullandığı bir protez varsa aynı referans hazırlama işlemi ona da uygulanabilir. Firmanın protokolüne göre ayrıca bir radyografik indeks hazırlanır. Radyografik indeks artikulatör üzerinde ısırtma materyali ile hazırlanan ısırtma kaydıdır. Stent hazır olunca firmanın double-scan protokolü uyarınca CT çekimleri yapılır.

                        CT çekimlerinden sonra her firmanın kendi software’leri yardımı ile implant planlaması hekim tarafından yapılır ve ilgili veriler firmaya dijital olarak iletilir. Firmalar merkezlerinde bu veriyi işleyerek cerrahi stenti hazırlayıp gönderirler. Diş teknisyeni Nobel firmasının gönderdiği cerrahi stenti kullanarak model oluşturur ve yeni bir kapanış indeksi hazırlayarak hekime gönderir. İstenirse bu aşamada geçici protezi de hazırlanabilir.

                        Cerrahi stentlerin stabil olabilmesi için cerrahi esnasında çene kemiğine vidalanmasını gerektirebilir. Bu amaçla en az 3 adet stabilizasyon yuvası ve vidası da hazırlanmalıdır. Bu nedenle cerrahi stente kılavuzluk edecek olan radyografik stentin doku desteği iyi olacak şekilde hazırlanmasına dikkat edilmelidir.

                        CT çekimleri esnasında hastanın başını ve çenesini oynatmaması çok önemlidir. Bu nedenle radyografik stent ile ısırtma kaydı mutlaka kullanılmalıdır. Ayrıca çekimler esnasında çenelerin pozisyonunu doğru olarak sağlamak için okluzal düzlemin yer düzlemine göre dik olarak açılandırılması gerekmektedir.

                        DİS Dental firmasının tanıttığı yöntem de ilginç ve ekonomik bir çözüm üretmektedir. Bu stent sisteminde modeller duplike edildiği ve özel artkülatöre bağlandığı için ölçülerin silikon esaslı ölçü maddeleri ile alınması gerekmektedir. Bu şekilde çalışılmaz-alginat ile ölçü alınırsa duplikasyon işlemi laboratuarda yapılmalıdır. Ancak bu işlem çok sağlıklı sonuç vermemektedir. Radyografik stent yöntemin aşamaları şöyledir:

1. Alt üst  anatomik ölçüleri silikon esaslı bir ölçü maddesi ile alınır
2. Ölçüler iki kere dökülür
3. Gerekli ise kapanış şablonu hazırlanır
4. Kapanış alınır
5. Diş dizimi yapılır,gerekli ise provası yapılır.
6. Dişli prova muflaya alınır ve şeffaf akril ile bitirilir. Eğer hastaya protez de yapılacaksa önce protez bitirilir, sonra duplike edilerek stent hazırlanır.
7. Laboratuvardan gelen stentin uyumu kontrol edilir
8. DİS Dental servisinde hekimin implant yerleştirmeyi istediği bölgelere flucial markerları yerleştirilir
9. Dental tomografisi çekilir

Hastanın iyi nitelikte bir protezi varsa duplike edilerek de stent hazırlanabilir:

1. Hastanın protezi ağzında iken üzerinden katı silikon putty  ile  ölçü alınır
2. Protez ölçünün içinden çıkartılır, kurutulur ve içine adeziv sürülür
3. Ölçüde undercutlar kesilerek çıkartılır
4. Protezin içine 2. Silikon ölçü maddesi konularak ağza ajuste edilir
5. Putty ile alınmış ilk ölçünün içine silikon ölçü maddesi  konulur ve ağza yerleştirilir
6. Ölçü sertleşince çıkartılır. Protez, altındaki ölçü maddesi ile beraber ölçüye gelmelidir.
7. Kapanış ölçüsü alınır
8. Gerekiyorsa kapanış tespiti yapılır.
9. Protez duplike edilerek şeffaf akril stent hazırlanır
10. Laboratuvardan gelen stentin uyumu kontrol edilir
11. DİS Dental servisinde hekimin implant yerleştirmeyi istediği bölgelere flucial markerları yerleştirilir
12. Dental tomografisi çekilir

Hasta tam protez kullanıyorsa mufla-silikon yöntemi ile duplike edilir. Protezin uyumunda sorun varsa besleme ölçüsü alınarak laboratuara gönderilmelidir.

Bundan sonraki aşamada DİS Dental firmasına bildirilen iletilen CT veri dosyası software vasıtası ile incelenir ve hekimin isteğine en yakın planlamayla dijital implant yerleşimi hazırlanır. Bu yerleşim planı hekim ile tartışılarak son şekline getirilir. Software flucial marker konumuna göre planlanmış implantların koordinatlarını ortaya koymaktadır. Firma yetkilisi modeli özel bir cihaza aktarıp bu koordinatları esas alarak model üzerinde delikler açarak implant yerlerini belirler. Daha sonra deliklere aynı çapta metal pinler yerleştirilir. Bu aşamada hekim artikulatör üzerinde pinler vasıtasıyla implantların pozisyonlarını görebilmektedir. Dolayısıyla istenirse implant pozisyonları değiştirilebilir.

Pozisyonlar onaylanınca metal pinler üzerine metal halkalar yerleştirilir. Radyografik stentin metal halkalara gelen bölgeleri frez ile boşaltılır ve metal halkalar şeffaf akril ile stente bağlanır. Stentin cilası yapılarak hekime teslim edilir. Bu şekliyle radyografik stent cerrahi stente dönüştürülmüş olmaktadır.

          Cerrahi stentlerle ilgili olarak son olarak 2 yöntemden daha bahsedilebilir. Bunlardan birincisi hastanın uygun nitelikte bir tam protez kullandığı durumda önerilen yöntemdir:

1. Tam protezin vakumlu şeffaf plaktan bir kopyası çıkarılır.
2. Kapanış halinde iken implant gelmeyecek bölgelere yumuşak akril konularak plağın ağza adaptasyonu sağlanır.

Bu plak ancak ön bölgelerde ve overdenture tarzı bir protez yapımında rehberlik edebilir. İmplant açıları hakkında bilgi vermediği için çok dikkat gerektiren bir uygulamadır.

Diğer yöntem ise bir çenesinde dişleri olup diğer çenesinde olmayanlarda kullanılan yöntemdir. Farklı ağızlarda modifiye edilerek kullanılabilir. Yöntem sadec pilot drill için başlangıç noktasını verir, implant açıları hakkında bilgi vermez. Yöntem şöyle uygulanır:

1.     Dişsiz çeneye diş dizimi hazırlanır

2.     Karşı çeneye yapay dişlere karşılık gelecek bir ucu halka şeklinde hazırlanmış kroşe telleri bağlanır

3.     Kroşe telleri şeffaf akril ile birleştirilerek cerrahi stent hazırlanır.

4.     Uygulamada hasta ağzını kapattığında teller mukozada giriş noktalarını gösterecektir.

Cerrahi stentler bize implantın giriş noktasını ve eğimini gösterirler. Bazı durumlarda kemiğin durumuna karşın giriş pozisyonu değiştirilebilir. Özellikle implant çapı ve çıkış profilinin yetersiz olduğu durumlarda implant başarılı olsa dahi estetik açıdan olumsuz görüntülerle karşılaşmak mümkündür. Bu nedenle implant giriş noktasının hafifçe bukkale taşınması daha iyi sonuç almamızı sağlayabilir. Ön implant uygulamalarında vidalı restorasyon öne çıkan bir seçenekse bu durumda da giriş pozisyonu daha linguale taşınmalıdır.

Son söz olarak şu söylenebilir: Her türlü gelişmiş yönteme rağmen implantolog mutlaka kendi klinik gözlem ve deneyimleri ile hareket etmeli asla tek başına stente güvenmemelidir.

* Bu sunum Ankara Dişhekimleri Odası’nın eğitim seminerleri serisi gereğince 16.02.2012 tarihinde gerçekleştirilmiştir. Video halinde ADO web sitesinde izlenebilir.